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从迷幻药到抗忧郁剂,「K他命」也许能解重度忧郁症之苦

K他命:从迷幻药到抗忧郁剂

去年(2016)八月立委顾立雄提出「毒品除罪化」的概念以来,网路乡民便三不五时于PTT上讨论毒品「合法化」与「除罪化」,还有「娱乐」和「医疗」用途的差异,并以广为人知的大麻最受关注。其实,台湾人熟悉的毒品中,K他命(氯胺酮,ketamine)也是近年诸多学者努力研究的对象,希望透过科学实证开拓合法使用範围,进而挽救生命垂危的精神病患者。

一般所谓的「毒品」,被归纳在四大类能影响人体中枢神经系统(包括脑部)的精神药物之中,各有不同药性:

    兴奋剂(stimulants):加速中枢神经活动,使人充满活力,例如:安非他命(amphetamines)、古柯硷(cocaine)、伪麻黄硷(pseudoephedrine,感冒药成份)、尼古丁(nicotine)和咖啡因(caffeine)。抑制剂(depressants),又称鬆弛剂 relaxants):减缓中枢神经活动,降低痛觉,令人放鬆想睡,包括:酒精、抗精神病药物(antipsychotics,又称major tranquilliser)、苯二氮䓬类药物(benzodiazepines)以及鸦片类药物(opioids,例如:海洛因heroin、吗啡morphine)。迷幻药(hallucinogens):产生幻觉,改变清醒程度,比方说:LSD、迷幻蘑菇(psilocybin,俗称magic mushrooms)、仙人掌毒硷(mescaline,提炼自「乌羽玉仙人掌」peyote cactus)。其他无法归类于上列,却同样对中枢神经有影响的,还有抗忧郁剂(antidepressant)、情绪稳定剂(mood stabiliser)、挥发物(volatile substances,像是强力胶、汽油与油漆),以及有迷幻效果又兼具兴奋剂功能的摇头丸(ecstasy,即MDMA)和既迷幻又抑制的大麻(cannabis)。

K他命目前属于合法麻醉剂,具有迷幻药的效果,又能止痛,近年开始被当作抗忧郁剂,或可归纳为第四类。K他命与其他抗忧郁剂的差别是,前者改变脑细胞彼此之间的沟通,后者则是平衡脑内化学物质,例如:血清素(serotonin)或多巴胺(dopamine)的比例。

给药管道

K他命可以透过许多不同的管道进入人体,比方说:静脉注射、口服、鼻吸剂、皮下注射或肌肉注射等。其中静脉注射效果最佳,因为药物能以人为控制的速度,直接被血液输送至脑部,不会在过程中被新陈代谢所消耗。目前临床和研究上,作为抗忧郁剂时,常见的剂量约为每公斤体重,投以0.5毫克的K他命,由点滴打入静脉,为时约40至50分钟。这比K他命当成娱乐性用药时的剂量小,在医院或诊所环境所能取得的注射器材也相较卫生。

药效持久性与副作用

有别于传统抗忧郁剂等待数週才得见效,低剂量的K他命可以在几小时内,就令几十年来饱受重度忧郁症所苦的病患症状痊癒,良好的情绪还可维持数天,更可在紧急状态下,迅速抹去患者的自杀念头。即使有精神混乱、视觉模糊,或是「清明梦」(lucid dream,又译「清醒梦」,即醒着做梦,但非白日梦)等副作用,通常半小时内即会消失;然而也有人产生严重副作用,例如:脑部血液输送中断等。有鑒于此,为求安全起见,病患最好不要自行投药,务必让医疗人员能就近协助并观察。疗程结束后,搭乘预订的交通工具回家,24小时内不得驾驶或操作重型机械。

为维持稳定的情绪,不少患者在药效渐退时回诊,追加剂量。不过,目前K他命在许多国家仅被视为合法麻醉药,当成抗忧郁剂时,却属于「仿单标示外使用」(off label use,又译「适应症外使用」)。换句话说,政府没有允许这种使用目的,虽然医师了解其效果,敢承担开药责任,而且此举未必犯法,但医药费并不会得到医疗保险补助。

根据WebMD网路医疗杂誌在2014年的报价:第一个疗程的六次点滴,要价3,800美元,三到十二週药效渐退后,追加的每剂得花美金600元。由于美国食品药物管理局(FDA)至今仍未放行,今年(2017)该杂誌的估价依然是每次点滴400至800美元不等,并强调许多医疗保险都不给付。于是,财务负担也成为使用K他命治疗忧郁症的「严重副作用」之一。

从迷幻药到抗忧郁剂,「K他命」也许能解重度忧郁症之苦 Photo Credit: Psychonaught@Wikimedia Commons Public Domain深入研究以标準化给药原则

现阶段使用K他命抗忧郁的困境,在于难以维持疗效,又无公认的投药指南。一般药物的使用标準都是建立在科学研究的基础上,偏偏K他命是非专利药物(generic drug),对资金雄厚的药厂来说,没有投入研究的诱因;而跃跃欲试的学者又不见得筹得到钱。美国食品药物管理局眼见缺乏足够的研究证据,便迟迟不愿开放让K他命当抗忧郁剂使用。

与此同时,包含美国在内,世界各地的医师根据先前分析使用单一剂K他命的研究结果,就已经在临床上大胆地于第一剂失效后,不断给予追加剂。儘管他们也心知肚明,这是不够安全谨慎的作法。因此,从去年(2016)八月起,澳洲新南威尔斯大学的Colleen Loo教授领导「黑狗机构(Black Dog Institute)」,开始一项为时三年的研究计划,分析重覆给药后的情形。他们募集200位对一般抗忧郁剂无效的澳洲与纽西兰重度忧郁症患者,将其分为两组:一组每週两次皮下注射K他命(新闻稿未说明为何不用常见的静脉注射),另一组则使用安慰剂。如此进行四週后,比较两组情绪上的差异,并期望藉由与药理学家紧密合作,进一步了解剂量与药效之间的关係。

今年(2017)三月,为确保病人的安全,美国精神病学协会(American Psychiatric Association)发表了一份共识声明:建议疗程开始前,医师必须先了解病人的完整病史、其他健康问题,以及有无滥用药物,然后衡量使用K他命来治疗忧郁症是否利大于弊。疗程之前与之后,务必测量病人,包括:血压、心跳、血液溶氧量等的生命徵象(vital signs)。而疗程期间,病人的身心状态,也应该被小心监测。

此外,今年四月英国牛津大学(Oxford University)精神科学系亦于着名的《柳叶刀》(the Lancet)医疗期刊发表了一篇针对K他命抗忧郁的临床道德準则,建议有关单位定期向国家登记接受治疗者的数据资料,并时常根据最新的研究证据来更新操作规章。

K他命作为抗忧郁剂的疗效,固然令人兴奋,但在这个整体研究结果尚未明朗的过渡期,医疗人员与患者都承担着「仿单标示外使用」与无用药指南的高风险。双方在等待更多新研究结果出炉的同时,皆须格外留意K他命疗程带来的身心影响,以避免严重副作用的发生。

中文参考资料Re: [新闻] 顾立雄推毒品除罪化 基层警员怒了(,批踢踢实业坊)Re: [问卦] 一直说大麻是毒品的可以说说到底毒在哪吗(,批踢踢实业坊)英文参考资料

政府与学术单位

3.1 Classifying drugs by their effect on the central nervous system(Australian Government Department of Health, 2004)Route of Administration: Critical to Achieving Relief(Ketamine Advocacy Network)Australia’s largest trial of ketamine to treat depression begins(University of New South Wales, 15th August 2016)Ethical guidelines for treatment of depression with ketamine(Department of Psychiatry, University of Oxford, 6th April 2017)

报章杂誌

Ketamine: The Future of Depression Treatment?(WebMD Magazine, 23rd September 2014)Ketamine And Depression: FAQ(WebMD Magazine, 6th July 2017)What are the effects of ketamine?(the Guardian, 14th July 2016)Ketamine 'exciting' depression therapy(BBC News, 3rd April 2017)Ketamine depression treatment 'should be rolled out'(BBC News, 6th April 2017)

医疗期刊

Ketamine: Stimulating Antidepressant Treatment?(British Journal of Psychiatry Open, May 2016: 2(3) e5-e9)Australia’s Largest Ketamine Trial for Depression Underway(Australian Journal of Pharmacy, 17th August 2016)Ketamine in the Treatment of Depression(ClinicalTrials.gov by the U.S. National Institutes of Health, December 2016)A Consensus Statement on the Use of Ketamine in the Treatment of Mood Disorders(the Journal of the American Medical Association, April 2017)Ketamine for Depression: Much Promise, Many Unknowns(the American Psychiatric Association, 20th April 2017)



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